醫院信息系統的發展趨勢：電子病歷
一、電子病歷概念
電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。
1991年，美國醫學研究所發表了CPR研究委員會的專題報告。報告研究了自1915年美國開始有病史歷程，總結了近40年來實現病歷記錄計算機化的經驗，全面論述了CPR發展的各個方面，指出實現CPR系統必須解決的問題。該報告對當前醫院信息系統（HIS）的發展有首重要的指導意義。1993年9月，在法國馬賽召開首次健康卡系統國際會議，研討健康卡的應用、效益分析、實施策略、安全保密、標準化及發展趨勢等問題。在中國，1994年第6屆醫藥信息學大會上，國家衛生部提出"希望到本世紀末，全國將有若干家醫院能夠真正實現完整的CPR系統"。這一切，都表明電子病歷已成為目前醫院信息系統發展的重要目標之一。
目前醫院使用的傳統病歷主要是記錄在紙張和膠片上。傳統病歷在使用中有許多不足之處，如易變質、占地多、不易保管、查找和存取麻煩、不能幾個人同時借閱同一份病歷等。用計算機化的病史記錄系統代替手寫病案始終是醫院信息系統研究的主要課題這一。計算機應用于醫院40多年來，人們一直為實現病歷管理和病程記錄計算機化，作出了不懈的努力，取得了很大的進步。計算機在病歷中的應用，大致經歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數據庫管理；第3個階段是通過計算機網絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫囑、各項臨床檢查結果和醫學圖像等資料，形成規模巨大的病歷信息庫。
計算機在病歷中的應用積累了豐富的實踐經驗，為實現電子病歷打下堅實的基礎；高性能微機和網絡技術的進步及多媒體技術的應用，則為實現電子病歷系統創造了新的技術條件。
二、電子病歷的特點
（1）傳送速度快。 醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。
（2）共享性好。 現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果病人到其它醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫療帶來極大的方便。
（3）存貯容量大。 由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
（4）使用方便。 醫務人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。
（5）成本低。 電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支。 目前，電子病歷也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓，有些醫務人員甚至很難適應計算機操作。計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。
三、以電子病歷為核心的臨床信息系統
電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心。醫療信息系統的主要功能是為醫院的醫療提供信息服務，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進行處理的基礎上。它包括：
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉科、轉院等流行情況。
③病人在醫院所接受的各種檢查記錄。
④醫師為病人所做的各種治療記錄。
⑤對病人的護理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫療信息系統，醫療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫院，醫師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機，這樣計算機就會立刻顯示出病人的有關情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫師就能夠根據病人的臨床表現開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經治醫師能夠立刻得到檢查結果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或專科醫師進行會診。上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。
國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫院信息系統。該系統是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機系統，它能從多種數據源同時存取信息，使醫務人員能從一臺普通的桌面微機系統上一次查閱有關病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統中所存貯的信息包括：
①計算機斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；
②病歷記錄、圖表、信件以及單據等文件；
③手術期間錄制的錄像片等；
④有關醫療報告以及對X-光片解釋的錄音等。
多媒體電子病歷系統Viewscope還能和其他醫療信息系統相聯接，形成一個以電子病歷為核心的醫院信息系統。
四、遠程醫療
1.遠程醫療的概念
遠程醫療是近幾年在一些發達國家開始實驗的一種新型醫療服務項目。目前，美國等西方國家正在興建遍布全國的遠程醫療計算機網絡。顧名思義，遠程醫療就是醫師和病人在相隔遠距離的情況下，互相遞送信息，交流信息，以達到診治目的。病人的病史、檢查數據、心電圖、超聲波圖像、X線片、CT等的診斷用的圖像通過信息高速公路，傳送給遠方的醫師，醫師據此作出診斷并提出治療方案，又通過信息高速公路傳送給病人。在此期間，醫師和病人或兩地醫師可以交談討論（通過多媒體技術），最后做出結論。按這種方式進行的醫療活動即稱作"遠程醫療"。
2.遠程醫療的應用
目前，遠程醫療的應用尚不普遍（1993年美國不足2000例），但電視和電腦技術的進步已使醫師之間相互交換意見的方式以及醫學衛生部門貯存有關信息的方式發生改變。現在醫師們已能用電腦迅速獲得某種疾病最新治療方法的文獻資料；已可用電子病歷取代書面病史記錄，甚至還可借助電腦程序來診病、給藥。 美國梅約診所（Mayo Clinic）是最早實施遠程醫療的機構之一。該所與遠處外地的幾個附屬診所以及約旦安曼的一家醫院建立了衛生聯系，通過交互電視為病人看病。在美國喬治亞洲，已形成遍及全州的遠程醫療網絡，州內任何地方的病人已有就地得到本州任一醫師的診治，異地轉診病人因此大為減少。慢性病人的常規檢查也可在家里進行。
70年代以來，隨著航天事業的發展，對宇航員進行醫學保健監測成為一個重要課題，而服務于航天的醫學保健業務和服務于地球上偏遠地區的醫學保健業務有許多相似之處，這就促進了遠程醫療的發展。美國國家航空航天局曾于70年代對一項服務于偏遠印地安人居留地的衛星醫療通訊計劃提供贊助。1989年，在亞美尼亞發生地震災害4個月之后，該局又應用衛星技術幫助現場救災醫師與美國醫療中心進行通訊聯絡。這些都可以說是遠程醫療發展的一些線索。
目前，交互式電視、數字圖像壓縮和高速電話線路等有關技術又比前幾年有了更加飛速的進步。這樣就為遠程醫療的推廣應用提供了條件。因此，除美國外，挪威、德國等歐洲國家也都在積極發展這種新的醫療系統。日本的遠程醫療計劃也在逐步實施之中。
據報導，上海醫科大學校園網絡遠程通信管理系統已于1994年開始投入運行，華山醫院、中山醫院、腫瘤醫院、眼耳鼻喉科醫院、金山醫院等參加聯網。1995年底，國內首家"遠程多媒體專家會診系統"在上海中山醫院投入臨床應用。1996年8月，南京軍區后勤部衛生部在南京總醫院組建"南京軍區遠程醫療會診中心"并投入使用，其遠程醫療網絡聯通了本軍區醫院、療養院和干休所衛生所，并輻射到軍內許多醫院。1996年10月北京與大連、上海與安徽巢湖分別通過衛星，實現了異地遠程會診。
目前國內開展遠程醫療主要采用程控電話通信方式進行異地可視會診。其主要優點是程控電話可聯通縣級以上醫院，且費用便宜，易于推廣普及。它傳送的靜態醫學圖像可以基本滿足臨床會診的要求，但不能傳送動態醫學圖像，且傳輸速度慢，使會診效果受到一定影響。光纖通信不僅傳輸速度快，而且能傳送動態的圖像，這將是發展遠程醫療近期可以采用的通信方式。衛生通信質量高，輻射面更廣，可進行國際間的遠程醫療，是今后的發展方向，目前的主要問題是費用昂貴。
五、大規模一體化醫院信息系統
1.大規模一體化醫院信息系統的出現
80年代中期以來，發達國家的醫院信息系統發展到一個新的階段，其主要標志是許多醫院開發和應用于大規模一體化的醫院信息系統。例如，美國國立醫學圖書館資助的"一體化科學信息管理系統（IAIMS）"研究項目，已在喬治·華盛頓大學醫學院、猶他大學醫學中心等單位實現了包括HIS、PACS、人工智能和圖書情報檢索在內的大規模一體化醫學信息管理系統。該系統的主要功能是：各醫院共同進行臨床醫療、教學和科研數據的收集；建立了各類統一的數據庫和共用的醫學情報檢索系統，并和國內外許多數據庫及國際情報檢索網絡系統聯機。各醫院可以共享醫學信息資源，提供信息服務，對各醫院有用的情報及時地發送給各醫院，如藥價情報、藥劑附加說明等；實現了醫學圖像遠程傳輸和遠程會診等。
大規模一體化醫院信息系統也稱為第二代的醫院信息系統。它是醫院信息系統經過近20年的發展，積累了豐富的經驗以后，為適應醫療衛生事業的需求和發展的產物，也是計算機軟硬件技術的發展和進步的產物。
最近10多年來，世界各國都面臨著醫療成本日益增加，醫療供需矛盾日趨擴大，一場幾乎是全球范圍內的醫療保健制度改革方興未艾。由于這場改革所追求的目標是降低醫療成本，提高醫療質量，這就要求必須有一個與之相應的以病人為中心的集管理、醫療等為一體的醫院信息系統。這個系統的主要功能不能僅停留在原來的收集一般的統計資料和常規行政管理資料上，而應該從病人的基本病歷中獲得更直接、更豐富、更準確的信息，這些信息不僅為本醫院所用，也能為其它醫院及社會（如醫療保險部門、社區保健單位）所用。
2.大規模一體化醫院信息系統的主要特征
（1）從面向管理向面向醫療發展。 在計算機管理信息系統的應用業已普及和成熟的情況下，在企事業單位和機關中管理信息系統是向著決策支持系統的方向發展，在醫院則是面向臨床診斷和治療。大規模一體化的醫院信息系統就是在以管理為主的醫院信息系統的基礎上，建立的以病人為中心的信息系統，包括計算機化的病人病歷、臨床信息系統、健康卡系統、醫學圖像檔案管理和通訊系統、醫學檢驗系統、各種管理系統以及輔助診斷系統等等。這類系統一般都具有一定的知識處理能力和決策支持功能，醫師可以用計算機處理病史記錄和醫囑，為病人開處方；用計算機查詢實驗室報告和影像診斷報告；系統可以根據病人的歷次檢查結果向醫師提出診治咨詢建議；醫師可在辦公室或病房直接閱讀CT、MRI、X光、B超等圖像；護士可以用計算機做護理計劃；計算機不僅可以供醫院管理人員進行一般的管理事務處理，也可提供輔助的決策建議。
（2）從信息服務向智能服務發展。 傳統的醫院信息系統一般只是提供常規醫療行政、財務、藥品、器材、病案首頁、醫療統計等方面的信息，是一種被動式的信息服務。新一代的醫院信息系統不僅擴大了信息服務的內容、范圍和功能，而且開始從信息服務向智能服務發展，這主要表現在：
①日益增多的醫院信息系統已裝入各類醫學專家系統、護理專家系統、輔助診斷系統、使醫院信息系統能夠為醫師和病人所用，直接為醫療服務；
②將人工智能技術和知識工程技術的應用系統與醫院信息系統集成，在管理系統上提供智能服務；
③用人工智能技術和方法分析醫院信息系統的數據；
④用人工智能技術開發醫院信息系統的智能人機界面；
⑤用人工智能技術開發智能監護系統；
⑥將醫院信息系統通過網絡或衛生與一些醫學文獻和情報檢索系統聯機，及時地提供最新的醫學文獻和情報。
（3）從局域網向區域網、廣域網發展 當一個醫院有了自己的多用戶的、分時的、或微機局域網絡、客戶/服務器系統的醫院信息系統以后，必須出現區域連網甚至廣域連網的需求。日本在70年代末就提出"共享的醫院信息系統SHIS（Shared HIS）"的設想，到80年代末90年代實實施了"國立大學醫院醫療信息遠程傳輸網絡系統計劃"；在歐洲共同體也有類似的計劃：歐洲健康信息網絡戰略計劃SHINE（strategic Health Information Network for Europe）。美國的醫院之間計算機網絡互連已有很大的發展，形成了許多醫院信息系統的區域網和廣域網。大規模的一體化的醫院信息系統就其內涵和功能來說，決定了這種系統必須是一個大規模的計算機網絡，是多個子網絡系統互連的分布式系統，必須與院外的區域網和廣域網連接，才能充分發揮系統的作用。遠程醫療的開發、應用和發展，可以說它是大規模一體化醫院信息系統，尤其是以病人為中心的醫療信息系統的功能在時間上和空間上的延伸和擴展，其物質的和技術的基礎就是計算機區域通信網絡和廣域通信網絡。信息高速公路的興起，使醫院信息系統的建設和發展面臨新的挑戰和機遇。
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山西省煤炭中心醫院
